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浅谈“骨错缝、筋出槽”

浅谈骨错缝、筋出槽

转摘武医养生的文章 

     “骨错缝、筋出槽”是中医伤科的特有名词。它既属于病名,又属于骨与筋在受伤后的病机变化。中医认为,外伤劳损、湿之邪,使气血运行不畅、筋脉失养,而不能约束骨骼和稳定关节,产生骨错缝、筋出槽。理上筋附行于骨,或筋伴脉而行,各自都有其起止点,也有其正常顺序和位置。一旦遭受外力的破坏,筋的运行位置、解剖结构就会发生变化。临床上的肌腱、韧带、筋膜的撕裂、撕脱、粘连与痉挛等等亦都属于“筋出槽”。

    早在两千年前的医书《黄帝内经·素问》中,对痹证就做过如下描述:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”传统中医骨伤科中也早有文献记载,《医宗金鉴·正骨心法要旨》中有:“若脊筋陇起,骨缝必错,则成伛偻之形。当先,揉筋令其和软,再按其骨徐徐合缝,脊膂始直。”以及“若骨缝叠出,俯仰不能,疼痛难忍,腰筋僵硬……使患者两手攀索,两足踏砖上,每足下叠砖三块踏定,将后腰拿住,各抽去砖一块,令病人直身,又各去一块,如是再三,其足著地,使气舒淤散,陷者能起,曲者可直”之论述,这些都是关于脊椎骨“筋”和“骨缝”的辨证及施治方法。另有集满、蒙、汉正骨技艺真缔为一体的清朝宫廷建立的“上驷院绰班处”(即正骨科)的伤筋与错缝的手法治疗,也早公诸于世、众人知晓。

    “骨错缝、筋出槽”学说在唐以前的医著中虽然早有记载,其论点在当时是比较含混的。如《礼记·月令孟秋》中的:“命理瞻伤,察创,视折,审断;决狱讼必端平。”根据《旦礼记集解》的解释是:“皮曰伤,肉曰创,骨曰折,骨肉皆绝曰断。”断,就包含了骨折和筋伤。《难经》有“四伤于筋,五伤于骨”,这里初步说明筋骨相近,伤筋必及骨,伤骨必损筋的互相影响,这是“骨错缝、筋出槽”的基本内涵。

     随着历史的发展进步,经过历代医家们长期的临床观察和总结,逐渐丰富和完善了这一学说,成为中医伤科学的特有组成部分。唐代《仙授理伤续断秘方》中记有:“凡左右损处,只相度骨缝,仔细捻捺,忖度便见大概。”这里不仅有骨缝这一名词,而且还提示了损伤后注意对骨缝的检查,也即是对关节处的脱位、半脱位和错缝的区别检查。

     到清代在骨伤科的各种论著中,对“骨错缝、筋出槽”学说就更为详尽,并且还提出了各种治疗手法。如《医宗金鉴·正骨心法要旨》中的:“或跌扑闪失,以致骨缝开错,气血郁滞,为肿为痛。”又说:“或有骨节间微有错落不合缝者”,这里不仅提示了骨错缝的原因,而且还将开错和微错作了程度上的区别。同时提出:“手法者,正骨之首务。”强调了手法是治疗骨伤科四大方法之首,适用于骨伤科各种疾病,其中也包括了“骨错缝”和“筋出槽”的手法治疗。《伤科补要》中对脊骨和四肢的骨错缝也分别作了叙述。在十五则中的“脊背骨伤”有:“若骨缝叠出,俯仰不能,疼痛难忍,腰筋僵硬。”这里不仅是指脊椎骨折和脱位,也还包括椎体小节紊乱与急性腰肌损伤在内。

    根据“骨错缝、筋出槽”的原理,可用独特手法作用于人体体表特定部位与脊柱四肢骨关节,整复错位的骨关节和移位、出槽的软组织,以恢复机体的动态平衡,协调患处内外平衡关系,缓解肌肉痉挛,调节神经反射等。

    1975年,在传统医学“骨错缝、筋出槽”的临床研究基础上,专家首次提出了损伤性脊柱疾病发病和诊治机理的单(多)个椎体位移理论及脊柱内外平衡失调学说,并创用脊柱(定点)施转复位法。

    最近十几年,不少学者从整理、发扬传统的“筋出槽”、“骨错缝”入手,以“中西结合互参”为主要手段,与国际上“整脊疗法”的研究和实践接轨,形成了各自不同风格的手法流派。具有代表性的如:郭宪和等在《宫廷秘法——伤筋、错缝的手法治疗》中介绍的清宫中治疗伤筋与错缝的手法治疗,认为该病是由于关节软组织的轻度错动所致,虽然关节错缝因伤筋所致,但并非所有的伤筋都合并关节错缝,应该严格区分。治疗以手法复位为主,强调技巧、功力,要求一准、二巧、三果断。

    需要说明的是:“骨错缝”、“筋出槽”,“骨对缝”、“筋入槽”是历代学者从无数直观的临床现象中科学地总结而来的,但在现代医学领域里缺乏充足的客观依据。对于这一点,我们认为,需要进一步研究和深入探讨。

 

筋出槽、骨错缝的诊断与手法治疗

 

1 定义

1.1 筋出槽:筋都有其相对的固定解剖位置,由于损伤或体位改变的关系,筋的位置(槽)发生改变,并出现相应的局部症状,甚至影响到全身的活动功能的协调者,称之为筋出槽。

1.2 骨错缝:骨与骨之间靠臼或缝隙相连,通过软组织(肌腱、韧带、软骨、关节囊、肌肉及滑液囊)的维系而稳定有序,由于外力损伤或体位改变、肌肉强烈收缩、持续劳损等原因而使骨缝发生错乱、绞杂从而出现功能异常者称为骨错缝。无明显的结构改变指征(如X线征),如一过性髋关节滑膜炎、胸部岔气、 骶骼关节扭挫伤、腰椎钩椎关节滑膜嵌顿、胸肋关节绞杂、第五胸椎综合征、脊椎后关节紊乱等。但个别显型病例亦可拍摄到错缝的关节X线征,例如腰滑膜嵌顿拍45°斜位(同侧)可见扩大的关节隙(缝)。

1.3 筋出槽与骨错缝的关系:筋出槽一般可以自行恢复解剖位置,而骨错缝常须手法纠正才能整复。筋出槽可以单发,但有骨错缝必然伴随筋出槽,而筋出槽久之可引起骨错缝。因此临床上常将筋出槽、骨错缝合并诊断。因为难以一一对应西医病名,而暂存如是诊断,有利临床骨伤的诊疗实施。

2 诊断

2.1 有损伤史,但无明显暴力伤害,常于体位改变、持续劳损或年老体弱或无力型体格发生。

2.2 临床症状:疼痛、局郭活动不顺畅,个别症状明显者会出现剧痛。但多酸痛、粘滞痛、隐痛为主,试图改变体位寻找舒适的无痛位而出现特殊体征,常于发病数天而就诊。无肿胀、畸形、红热症状,偶有并发于感冒、劳累、久卧之后。

2.3 X线检查:无明显x线征。

2.4 血液生化检查:正常。(血沉、白细胞均不高)

2.5 体征检查:功能障碍,但无神经放射痛征,压痛点与痛感点分离,反覆检查压痛出现离散现象,自身健侧对照可鉴别。

3 鉴别诊断:

3.1 二头肌长头滑脱。

3.2 髌骨脱位、肩关节半脱位。

3.3 关节痛:痛风性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、急性肌筋膜炎、皮神经炎、淋巴结核、化脓性关节炎。

3.4 腰肌劳损、梨状肌损伤综合征、腰椎间盘纤维环破裂症。

3.5 孕妇三个月左右下腰痛。

4 治疗:

4.1 手法整复:可选择推拿、按、摩、滚、摇、扳、拍等法进行局部松解、整复其错位的筋骨。手法是其治疗最佳的手段。

4.2 固定:一般不需固定,可建议避免大动作,重体力活动,休息3天左右即可,在一个月内注意适当防护。

4.3 用药:可外用洗伤或热敷,涂擦外用正骨水或云南白药喷雾剂等,对皮肤无刺激作用的药水。内服药可辨证处方,如柴葛解肌汤等。

4.4 练功:可于治疗后采用与手法治疗相类似的运动方式练习,每组12次左右为宜,每日一趟,每趟4组。

5 治疗的评价

绝大部分的筋出槽、骨错缝可于日久自愈,但易引发功能减退。手法治疗有效,但不像关节脱位那样立竿见影,常于手法整后几分钟自觉好转,并于第2天有明显疗效,因此建议当天不应做其它太多样的治疗,给予1-3天的时间恢复为好。

6 举例说明:

6.1 髋关节一过性滑膜炎(髋部筋出槽)

6.1.1 诊断:以14-40岁男性多见,常为瘦小体质,髋部活动受限,无明显疼痛,休息不能缓解数天而就诊,X线正常。

6.1.2 手法:仰卧位屈髋屈膝90°, 医者用肘拔伸1-3分钟。

(1)内收活动3次,然后继续屈髋屈膝,外展接近至床面渐伸至0°位。

(2)嘱自主屈伸髋关节3-5次,无障碍。

(3)医者将患肢屈髋屈膝,然后被动伸直1次(慢)。

(4)医者将患肢屈髋屈膝,然后被动伸直3次(快)。

6.1.3 红外线照射或薰洗20分钟。

6.1.4 嘱休息避免负重3-7天。

6.2 胸肋关节骨错缝

6.2.1 诊断:18-48岁女性多见,常于晨起自觉胸闷,上肢活动乏力,上举时胸助
  关节处疼痛,应与肋间神经痛鉴别。

6.2.2 手法:坐位,医者带动患者双手向内交叉于胸前,然后于交叉位上举过头,双手置于脑后,搬双肘向后展肩同时用膝顶患者胸椎(T5为主),使之扩胸1次,然后将双手从头后向外于体例放下,可重覆1-2次。

6.2.3 注意:手法宣轻巧,避免拉伤肩部腱袖。

6.3 胸部岔气

6.3.1 诊断:未充分准备时,突然用力搬重物或不慎背部被冲击或猛然转身而出现胸部疼痛、胸闷不适。

6.3.2 手法:

(1) 理顺胸背部肌肉

(2)患者取坐位,医者双手搬肩臂部,膝顶于背部(肩胛内侧缘中点连线处),向后提拉双臂,使之展胸1次。

(3)双肩挤摇5-6次。

(4)点前心穴1-3分钟(拇指点,向上推至天突)。

(5)仰卧屈臂压胸1次,侧压1次,斜压1次,并提托放下震背一次。

(6)背部拍击法(空掌拍)1-3分钟。

6.4 第五胸椎综合征(背部骨错缝)

6.4.1 诊断:背部反覆发作,T5突起明显,压痛(棘突、上、旁)以年轻男性多见。6.4.2 手法

(1)坐位膝顶展胸法1次。

(2)旋背推棘法(左右)2次。

(3)俯卧压背3遍。

6.5 骶骼关节骨错缝

6.5.1 诊断:于提重物或下蹲作业时,突感一侧骶骼关节弹响而扭伤,活动受限,

检查“4” 字试验(+)。

6.5.2 手法:

(1)仰卧位,屈髋屈膝位,一手握踝,一手扶膝下压,可有弹响声。

(2)俯卧位,托腿后伸,一手切压骶骼部,向后扳髋带动髋骨向背侧伸1次。

6.6 腰椎滑膜嵌顿(腰部骨错缝)

6.6.1 诊断:好发于18-38岁年轻瘦长体形男性。多于晨起下地穿鞋时,突发腰部剧痛,特殊体位绞锁,于扶腰弯向一侧,无法坐下及躺下而就诊,X线无明显异常。

6.6.2 手法:

(1)俯卧,腹部垫枕,双人于肩腋一双踝牵引1-3分钟。

(2)点按痛点(肘按法)1-2分钟。

(3)点委中委阳承山各1-3分钟。

(4)腰部斜扳左右各1次。

(5)俯卧于患处红外线照射20分钟。

6.6.3 药物:桃红四物汤4g、金铃子散2g/tid×3。

6.7 腰椎后关节紊乱症(后关节错缝)

6.7.1 诊断:腰痛反复发作,平腰畸形,腰肌痉挛,棘突偏歪。多见于运动员及腰部作业者,常由腰椎急性扭挫伤或劳损未得到及时治疗,反复发作而然。X线可见后关节退行性变化。

6.7.2 手法:

(1)推揉:叠掌推法3-5分钟。

(2)肘点L3横突1-3分钟,肘刮法1次。

(3)拍击法、压法各1遍。

(4)腰部斜扳、伸腰3次,伸腿3次。

(5)俯卧点委中、委阳、承山各1-3分钟。

(6)腰部空提法1-3分钟。

6.7.3药物:大活络丹1#Bidx15

6.7.4练功:腰背、腹肌锻炼链20次×4组,×Qn×30

7小结:

   筋出槽、骨错缝是一种骨关节顺应性差,功能障碍为特点,但没有明显的解剖结构改变指标的临床症候群。通过手法治疗效果明显,但有时于数月或数年后复发,若配合功能作业训练,可以得到有效的预防。临床应注意鉴别诊断,手法应用以轻巧为主,即使未经治疗亦可一段时间休息而好转,但复发率高,练功疗法有治本固元的作用,应指导进行正确锻炼。

 

骨错缝、筋出槽学说在临床应用

   "骨错缝、筋出槽"是中医伤科的特有名词。它既属于病名,又属于骨与筋在受伤后的病机变化。

这一学说在唐以前的医著中虽然就有记载,其论点在当时是比较含混的。如《礼记·月令孟秋》中的:"命理瞻伤,察创,视折,审断;决狱讼必端平。"根据《旦礼记集解》的解释是:"皮曰伤,肉曰创,骨曰折,骨肉皆绝曰断"。断,就包含了骨折和筋伤。

《   难经》中的:"四伤于筋,五伤于骨",这里初步说明筋骨相近,伤筋必及骨,伤骨必损筋的互相影响,这是"骨错缝、筋出槽"的基本内含。

随着历史的发展进步,经过历代医家们长期的临床观查和总结,逐渐丰富和完善了这一学说,成为中医伤科学的特有组成部份。

   唐代《仙授理伤续断秘方》中记有:"凡左右损处,只相度骨缝,仔细捻捺,忖度便见大概。"这里不仅有骨缝这一名词,而且还提示了损伤后注意对骨缝的检查,也即是对关节处的脱位、半脱位和错缝的区别检查。

    到清代在骨伤科的各种论著中,对"骨错缝、筋出槽"学说就更为详尽,并且还提出了各种治疗手法。

   如《医宗金监·正骨心法要旨》中的:"或跌扑闪失,以致骨缝开错,气血瘀滞,为肿为痛。"又说:"或有骨节间微有错落不合缝者",这里不仅提示了骨错缝的原因,而且还将开错和微错作了程度上的区别。同时提出:"手法者,正骨之首务"。强调了手法是治疗骨伤科四大方法之首,适用于骨伤科各种疾病,其中也包括了"骨错缝"和"筋出槽"的手法治疗。

  《伤科补要》中对脊骨和四肢的骨错缝也分别作叙述。在十五则中的"脊背骨伤"有:"若骨缝叠出,俯仰不能,疼痛难忍,腰筋僵硬。"这里不仅是指脊椎骨折和脱位,也还包括椎体小节紊乱与急性腰肌损伤在内。

   在二十则中:"若手掌着地,只能伤腕,若手指着地,其指翻贴于臂者,腕缝必开"。这里不单是指损伤对腕骨正常排列造成的影响,也还包括了尺桡切迹解剖结构的改变。同样是属于"骨错缝"。

二十三则中对脚踝部损伤的记述是"轻者尽伤筋肉易治,重者骨缝参差难治……"。骨缝参差不齐是指踝关损伤的"骨错缝"。

   现就笔者对该学说在临床实践中的运用,对"骨错缝,筋出槽"浅述个人的几点体会和认识。

一、骨节的开错和微错指外力作用于人提的轻重不同,致伤的程度亦不相同。

二、开错,是指关节脱位或半脱位,有明显的临床体征,在X线投影中又确有反映,能够引起医生和患者的注意,因此能获得及时而恰当的治疗。

三、微错,骨节处没有明显畸型,X线摄片无明确显示,但又有临床症状或部分功能障碍,不大引人注意,而被忽视。治疗方法不当,致使病程延长,经久不愈。

四、 "筋出槽",虽然是中医骨科的习惯用语,在各种文献中没有这一病名,但对筋损伤的病理改变文献中确有不少论述。《医宗金鉴·正骨心法要骨》中说:"筋之驰、纵、卷、挛、翻、转、离、合,"以及"筋歪","筋走"等等都属于"筋出槽"的范畴。

五、生理上筋附行于骨,或筋伴脉而行,各自都有其起止点,也有其正常顺序和位置。一旦遭受外力的破坏,筋过的运行位置,解剖结构就会发生变化。临床上的肌健、韧带、筋膜的撕裂、撕脱、粘连、痉挛等等亦都属于"筋出槽"。

六、 "骨错缝"和"筋出槽"既可以同时发生,亦可单独发生。这一学说,是中医骨伤科辩证施治的内容之一。

   在个人的临床观察中,常见的骨错缝关节有:上肢肘部的肱挠关节或尺桡关节,腕部的尺桡远端切迹和腕骨。下肢膝关节的内外侧半月板。踝部的踝距关节或跟距关节,以及跖跗关节等。

七、脊椎是人体的中轴,在持重和运动中起很大的作用。构成脊椎的关节较多,解剖结构比四肢复杂,在整个脊椎中,颈椎和腰椎功能活动较大,不适当的运动和劳作是造成脊椎损伤的主要原因。常见的既有急性的损伤,如:颈椎偏歪、环枢椎半脱位、腰椎小关节紊乱和滑膜嵌顿等。其次是脊肋关节,以及骶髂关节。中老年由于生理退化和体质较差椎体失稳,在日常剩活中仅是一般的活动,有时也会造成关节错缝。

仅举几例不同类型的"骨错缝"患者附录于后:以资佐证。

   例一、杨XX老妪,年80,今年4月10日乘车我处门诊,系X医学家属。在春节前三天,弯腰拾物时,腰部产生弹响,当即不能直立,继而疼痛。进该附院西医诊断,为:"腰肌劳损",作痛点封闭,服止痛药,虽疼痛略减,但仍不能起坐,虽连续多次治疗,都无明显好转,卧床三月。始来我处求治,经检查系第三腰椎小关节紊乱,经施定位斜扳后,患者即可下手术台直腰行走。第二次复疹时,病人自述:经上次治疗后当晚就能自动上下床翻身睡觉。二疹时再施以理筋活络手法,而痊愈。

    例二、李XX,男性,40岁,四川人,今年五月七日来我处门诊,去年二月车祸受伤,住X医院,经检查诊断为:"多次软组织挫伤",住院三天,后建议回家休息治疗,不久即发生前胸及后上背痛,虽中西医多方治疗,仍然疼痛无好转。后在地区某医院连续住院两次,约三个月,经过检查和会诊,排除内部疾患,按"神经痛"。治疗,效果亦差。始来我处求治,经笔者诊断:属胸肋关节和脊肋关节多处"骨错缝"。当施行手法治疗后,患者胸背部当即有轻松感,经过连续三次手法治疗(隔日一次)病人胸背部刺痛基本消失,建议回家后三月内不做重活,并适当休息,至今情况良好。

    例三,韩X,四川人,20岁,青年农民,去年九月担土,扭伤右踝。在当地乡卫生院治疗,诊断为"踝关节扭伤"。治疗一月多,仍跛行,不能负重。于同年十一月中旬扶杖来我处门诊。经拍片排出其它骨病和脱位,诊断是踝距关节错缝。采用手法治疗后,踝关节活动轻松,挤压感消失,落地时疼痛感亦减轻,经过连续五次治疗而痊愈。

   至于急性的腰椎小关节紊乱或滑膜嵌顿,骶髂关节错缝,以及关节的半月板突出等损伤,患者每天不少于20例,因骨折脱位后发生的肌腱粘连、肌肉强直和萎缩等"筋出槽”的患者门诊就更多,笔者均以手法为主治疗。

    笔者个人的经验认为:"骨错缝、筋出槽"这一学说,不仅是具有中医伤科学的理论特色,而且在临床诊断治疗中运用确有其很高的实用价值,不能忽视,应于继承和推广。

    手法治疗中触诊是很重要的法术,如精于此术,经络的瘀阻和体表的病患反映,可全凭手感触摸出来。通常情况下我们是根据患者感觉来判断的,这是比较直观一点的诊断方法,它是根据患者对术者在穴位按压的感觉判断其患病的部位和轻重。有一本《穴位按压诊病》的书是专谈穴位压痛诊病的,很有借鉴价值。民间对穴位按压的感觉有种说法“疼轻麻重木难医”很简捷地表述了病的轻重在穴位反映上的感觉。这也许只是一得之言或一家之说,我们的当从实践中进行实证,找出对自己有用且行之有效的东西。

   有时会有一种现象,患者有很明显的症状,术者在按压穴位时患者却没有较明显的感觉,这时要找出经穴上的问题就全凭术者手上的触感了。术者手上的触感有时较明显,有时很微妙,微妙之处全凭术者的功底。这种触诊有一定难度,它的诊病依据不是患者的感觉,而是术者的手摸心会。

     术者手触能感受知的东西有许多种,我学识有限,不能妄谈太多,且留给大贤大智者,这里只说说筋出槽。

筋出槽与“疼、麻、酸、胀、木”一样,是一种病理在经络穴位上的反映,可能与气血亏虚不能营养经穴有关,其反映的部位不同,出槽的筋的粗细也不同。粗的很容易摸到,而细的有时则细如发丝,很不容易摸到,必须用心体会,其微妙的感觉才会随心应手,此术需长时间的临床体会方可掌握。

正常的筋是松软而伏于肌肉筋槽内的,当筋得不到气血濡养而有病理反映时,其筋会变得紧张疆硬,如绷紧的琴弦样,本来静卧于槽内的筋就离槽而出了。这时你能触摸到,在将其横拨时会应手而滚动,患者在提醒下也能感知弹拨时的响声。而而出槽的筋很细时,术者和患者的感知都是很微妙的。临床上手触知此现象不要因为其不酸、不痛、不胀而忽视,有时它可能正是你的病本所在。

筋出槽的部位找出后就可以用理筋的手法治疗了。我们可以循经横向弹拨,也可用单指或多指轻轻按揉。循经走向做推拿按摩,将疆硬出槽的筋做松做软,筋松软后自然就复位归槽了。很可能那些说不清道不明的病就好了。

   此术难点在触诊时是否能触知有筋出槽,是否能触知其疆硬度和所在部位,而实施手法治疗就简单多了。有些看似很麻烦的疑难杂症,很多情况下可一次治愈。病史长的大多有许多其它因素,尚需一一排除,其愈还需时日。

此术得益一好友亲授,愿慧者明达,同好分享。

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